Franke und Bornberg nimmt Leistungsregulierung der BU-Versicherer unter die Lupe

Franke und Bornberg nimmt Leistungsregulierung der BU-Versicherer unter die Lupe

Welche Leistungen sind in einer Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Ratingagentur Franke und Bornberg (F&B) hat sich die Leistungsregulierung der BU-Versicherer angeschaut und die Ergebnisse in einer neuer Leistungsstudie zu Berufsunfähigkeitsversicherungen vorgestellt. Demnach gehen über 75 Prozent aller Leistungsentscheidungen zur BU zu Gunsten der Kunden aus.

Eine ähnliche Leistungsquote von 77 Prozent hatte auch der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft ermittelt. Die Schwachstellen sieht F&B derzeit im Antragsprozess für Leistungen.

Keine Anhaltspunkte sieht die Ratingagentur dagegen bei dem immer wieder geäußerten Vorwurf, die Versicherungsunternehmen würden systematisch Leistungen verweigern. Der sei zumindest bei den untersuchten Unternehmen nicht haltbar, konstatiert Franke und Bornberg.

Von den Anerkenntnissen erfolgen 86,5 Prozent (Vorjahr 86,6 Prozent) bedingungsgemäß, 10,9 Prozent (Vorjahr 10,6 Prozent) auf Basis einer individuellen Vereinbarung und 2,6 Prozent (Vorjahr 2,7 Prozent) vor Gericht.

Knapp die Hälfte aller Ablehnungen (48,5 Prozent, Vorjahr 54 Prozent) werden ausgesprochen, weil aus Sicht der Versicherer der vertraglich vereinbarte BU-Grad, in der Regel 50 Prozent, nicht erreicht wurde.

Problemfall Abrechnungsdiagnose

Weitere rund 30 Prozent (30,6 Prozent, Vorjahr 26,7 Prozent) sind auf Anfechtungen und Rücktritte zurückzuführen. Im Vergleich zum Vorjahr ist dies aus Kundensicht eine leichte Verschlechterung. Hier sieht Franke und Bornberg die Unternehmen und die Vermittler besonders in der Pflicht.

Im Interesse der Kunden sollten Versicherer auf die Rechtsfolgen falscher Angaben im Antrag noch deutlicher als bisher hinweisen, zumal sich Rücktritte und Anfechtungen zumeist als gerichtsfest erweisen.

Auch stichprobenhafte Prüfungen der Angaben des Kunden können dazu beitragen, die Qualität der Antworten auf mittlere Sicht zu verbessern. Ein besonderes Ärgernis stellen sogenannte Abrechnungsdiagnosen dar, die auf den Kunden zurückfallen können.

Hier stehen laut Franke und Bornberg die Ärzte in der Verantwortung, die ohne Wissen der Patienten Diagnosen allein zu Abrechnungszwecken in den Akten dokumentieren. Im Leistungsfall holen die Versicherer regelmäßig Arztberichte ein und vermuten dann eine Anzeigepflichtverletzung.

Die Themen konkrete und abstrakte Verweisung spielen dagegen bei gerade noch zwei Prozent aller Ablehnungen eine Rolle. “Die Zahlen zeigen: Im Fokus der Kritik stehen oft nicht die tatsächlichen Schwachstellen der BU”, sagt denn auch Michael Franke, geschäftsführender Gesellschafter bei Franke und Bornberg.

Er erklärt weiter: “Unsere Analyse zeigt vielmehr, dass Kunden oft mit den Fragebögen bei der Leistungsbeantragung überfordert sind. Zudem müssen Ärzte und Versicherer die gesundheits- und tätigkeitsbezogene 50-Prozent-Schwelle oft ohne genaue Kenntnis der individuellen beruflichen Situation ermitteln. Hier liegt ein systemimmanentes Problem der BU.”

Gemessen hat die Agentur zudem auch die Regulierungsdauer vom Zeitpunkt der vermuteten Berufsunfähigkeit bis zum Tag der Leistungsentscheidung des Versicherers. Hier brauchten die befragten Unternehmen im Jahr 2016 rund 156 Tage (2015: 161 Tage).

In sechs Prozent der Fälle der Leistungsfälle mussten die Versicherer Gutachten einholen. Insbesondere die psychischen (57 Prozent) und orthopädischen (32 Prozent) Erkrankungen fallen dabei deutlich ins Gewicht. Dass diese Gutachten dann allerdings möglichst zu Gunsten der Versicherer ausfallen – dafür sieht die Studie keine Anhaltspunkte.

Sieben machen mit

An der Untersuchung von Franke und Bornberg haben sich, wie in den Vorjahren, sieben Versicherer beteiligt: Die AachenMünchener, Ergo, HDI, Nürnberger, Stuttgarter, Swiss Life sowie Zurich Deutscher Herold beteiligt.

Sie verwalten mit 4,57 Millionen BU-Versicherte einen maßgeblichen Anteil aller BU-Verträge in Deutschland und stehen immerhin für rund die Hälfte aller Leistungsfälle. Pro Versicherer wurden mindesten 125 Leistungsfälle ausgewertet.

Dabei lag der Fokus insbesondere auf komplizierten Fällen. Dazu zählen Anfechtungen wegen Verletzung der Anzeigepflicht, Fällen, in denen ein BU-Grad von 50 Prozent oder der Prognosezeitraum nicht erreicht wird. (dr)

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Geschäftsführer und Mädchen für bei ProFair24
Hallo,
ich bin Roland Richert, Gründer und Mädchen für alles bei ProFair24.
Doch ich bin noch mehr: „Ich bin verheiratet, habe ein Haus gebaut, mehr als einen Baum gepflanzt und bin stolzer Vater eines Sohnes. Zudem bin ich bekennender Glatzenträger und habe Geschichten auf meiner Haut.
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